Allegato: Modello di partecipazione alla manifestazione di interesse, da compilare su carta intestata

Al Servizio Cultura
del Comune di Bomporto
Piazza Matteotti, 35
41030 Bomporto (MO)

OGGETTO DELLA GARA: Servizi di promozione culturale (Biblioteca ed altri servizi) del Comune di Bomporto. Periodo 01/03/2017-31/07/2019 (con eventuale proroga sino al 31/07/2020)
(da rendere, sottoscritta dal titolare o legale rappresentante, in carta semplice con allegata la fotocopia di un documento di identità personale valido, ai sensi della normativa vigente in materia di semplificazione amministrativa)
  
Il/La sottoscritt __ ______________________________________________________________________________________
nat __  il _______________________a ____________________________________________________ (Prov. ____________)
residente in ________________________________________________________________________  (Prov. ____________)
Via ______________________________________________________________________________________ n.  _____________
Cod. Fiscale ______________________________________________________  Tel. _________________________________
Fax n° _________/_______________________ E-mail  __________________________________________________________
in qualità di _____________________________________________________________________________________________
della Ditta ______________________________________________________________________________________________
forma giuridica _________________________________________________________________________________________
con sede in _______________________________________________________ (Prov. ____________) CAP ____________
Via ______________________________________________________________________________________ n. _____________
Cod. Fiscale ____________________________________ P. IVA _________________________________________________
Tel. n°. ______________________________________________  Fax n° _____________________________________________
PEC/E-mail _____________________________________________________________________________________________

Manifesta il proprio interesse 
a partecipare alla procedura indicata in oggetto come (barrare la voce che interessa):
 impresa singola;
ovvero
 mandatario capogruppo di un raggruppamento temporaneo ( orizzontale o  verticale, ai sensi degli articoli 45 comma 2, lettera d), e 48 comma 2, del decreto legislativo n. 50 del 2016) o di un consorzio (ai sensi degli articoli 45 comma 2, lettera e, e 48 del decreto legislativo n. 50 del 2016);
ovvero
 mandante in un raggruppamento temporaneo (□ orizzontale o □ verticale, ai sensi degli articoli 45 comma 2, lettera d), e 48 comma 2, del decreto legislativo n. 50 del 2016) o di un consorzio (ai sensi degli articoli 45 comma 2, lettera e, e 48 del decreto legislativo n. 50 del 2016);
	per il servizio espresso qui in oggetto.

Dichiara inoltre
ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e consapevole che la dichiarazione mendace è punita ai sensi del Codice penale e delle leggi speciali in materia:

*) di aver preso visione dell’avviso di preselezione e di essere in grado di partecipare in quanto in possesso dei necessari requisiti generali di cui all’art. 80 D.Lgs. 50/2016;

*) di essere in possesso dei requisiti speciali di cui all’avviso per indagine di mercato;

*) che la ditta risulta iscritta da almeno tre anni (2013, 2014, 2015) al registro delle imprese presso la Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura (o analogo registro dello Stato aderente all’Ue per l’impresa straniera) di _____________________________________________________________
al n° ________________________, per l’attività di:
§) ____________________________________________________________
§) ____________________________________________________________
§) ____________________________________________________________
§) ____________________________________________________________
§) ____________________________________________________________
§) ____________________________________________________________

data iscrizione ___________________________________________________________________
durata della ditta/data termine __________________________________________________
forma giuridica ___________________________________________________________________
codice attività	_____________________________________________________________________
	e di essere attualmente in attività;

*) che non ha commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito (art. 80, comma 4, del D.Lgs. 18 aprile 2016, n. 50);

*) che i dati dell’Agenzia delle Entrate o Ente (in caso di altri Stati) di riferimento sono:
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________

*) che l’impresa non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilita e che risulta in regola in ordine ai versamenti Inps ed Inail e mantiene le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative (nel caso  di iscrizioni di più sedi, vanno indicate tutte):

INPS	Matricola n. ___________________________

	Indirizzo sede competente: 
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	
			
INAIL	Codice ditta: __________________________	Indirizzo sede competente: 
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	
	Codice sede: __________________________	Posizione assicurativa territoriale (PAT): ______________________________________________	

*) di indicare quale recapito per ricevere tutte le comunicazioni relative alla presente procedure il seguente indirizzo di posta elettronica certificata:
 __________________________________________________________________________________________________________

Luogo e data 

	Firma leggibile